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    • 1

      Información del Paciente

    • 2

      Tratamientos cosméticos

    • 3

      Historial Médico

    • 4

      Fotos

    • 5

      Envía

    1/5

    Información del Paciente

    Información del Paciente

    1. Primer Nombre (*)

    2. Segundo Nombre

    3. Apellido (*)

    4. Correo Electrónico (*)

    1. Teléfono (*)

    2. Teléfono de trabajo (*)

    3. Celular

    4. Teléfono Preferido

    5. Ocupación

    6. SSN

    1. Sexo (*)

    2. Altura

    3. Peso (lbs)

    4. Fecha de cumpleaños (mm/dd/yyyy)

    5. Edad

    6. # de hijos

    7. Cesárea

    1. Enumere sus principales intereses / preocupaciones

    2. ¿Cómo se enteró de Infini?

    Dirección de Casa

    1. Dirección

    2. Ciudad

    3. Estado

    4. Codigo postal

    Dirección de correspondencia

    1. Dirección

    2. Ciudad

    3. Estado

    4. Código Postal

    Contacto de Emergencia

    1. Nombre

    2. Teléfono

    3. Dirección

    4. Ciudad

    5. Estado

    6. Código Postal

    Autorización

      Debido a las nuevas leyes de HIPAA que ahora están en vigor, debemos tener su autorización por escrito para divulgar su información médica a otra persona que no sea usted. Comprenda que es posible que deba analizar su información con su médico actual o cualquier otro miembro del consultorio de su médico y / u otro centro médico con respecto a la programación de los procedimientos. Solo se divulgará la información necesaria para hacer esto. Este comunicado será válido por un año a partir de la fecha de la firma.

      ¿A quién podemos divulgar su información médica?:

    1. Cónyuge

    2. Hermanos

    3. Padres

    4. Hijo o Hija

    5. Médico

    6. Abogado

    7. Otros

    1. ¿Podemos enviarle correspondencia por correo?

    1. ¿Podemos dejar un mensaje en su contestador automático confirmando la cita o haciendo un seguimiento de cualquier procedimiento realizado en nuestra oficina sobre el que necesite llamarnos?

    Tratamientos cosméticos

      Estoy interesado en lo siguiente:

    1. Lipoescultura

    2. Elija sus áreas de interés para la liposucción

    3. ¿Por qué está considerando la liposucción?

    4. Injectables

    5. Láseres / Cuidado de la piel

      ¡MUY IMPORTANTE!Cuéntenos sobre sus procedimientos anteriores

      ¿Qué tratamientos cosméticos has tenido?

      2. ¡MUY IMPORTANTE!Cuéntenos sobre sus procedimientos anteriores

      Procedimientos previos de lipo

      1. Año

      2. Médico

      3. Áreas

      4. Año

      5. Médico

      6. Áreas

      Otros procedimientos de reducción de grasa (coolsculpting, msculpt, lipodissolve, inyecciones, etc.)

      1. Año

      2. Médico

      3. Procedimiento

      4. Año

      5. Médico

      6. Procedimiento

      Aumento de glúteos anterior

      1. Año

      2. Medico

    1. Describa cualquier complicación anterior

      Tipo de pigmento: ¿cómo se broncea?

    1. I. Siempre se quema, nunca se bronceaII. Normalmente se quema, se broncea con dificultadIII. Algunas veces se quema, bronceado gradualIV. Raras veces se quema, se broncea con facilidadV. Nunca se quema, se broncea la facilidad

    1. Etnicidad

    2. Historia del cáncer de piel

    3. Tipo

    Historial médico

      Complete cada sección del formulario de historial médico. Si no ha tenido problemas médicos, elija [No hay problemas].

    1. Corazón y Vascular*

    2. Pulmones*

    3. Sistema nervioso*

    4. Sangre y coagulación*

    5. Sistema musculoesquelético*

    6. Urinaria/Reproductiva*

    7. Gastro-Intestinal*

    8. Diversa*

    1. Otros problemas médicos o enfermedades (MUY IMPORTANTE):

    2. Cirugías Anteriores (no cosmético):

    3. Medicamentos actuales (indique el medicamento, la dosis, la frecuencia con la que los toma y para qué afección médica):

    4. Alergias (y tipo de reacción):

    1. ¿Embarazada o lactando?SiNo

    2. AlcoholYesNo

    3. TabacoYesNo

    4. ¿Historial de ampollas febriles (herpes labial)?SiNo

    Fotos

    Tome fotografías con un fondo liso. Por ejemplo, use una pared o fondo de un solo color.

    Aceptación HIPPA

    Reconozco que he leído y comprendido el Aviso de prácticas de privacidad. [HIPPA Form]

    Derechos y responsabilidades del paciente

    Reconozco que he leído y comprendido el [Documento de derechos y responsabilidades del paciente]

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